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主诉：喉癌术后2年余，发现左侧颈部肿物半月余，2022-01-04就诊于我院耳鼻喉科
既往史：既往“高血压”病史20余年，收缩压最高185mmHg，规律口服药物控制，（缬沙坦氢氯噻嗪片1片，qd；阿司匹林150mg，qd；瑞舒伐他汀钙片1片，qd），血压控制于120/70mmHg左右。既往“冠心病”病史6年余，未规律治疗，口服阿司匹林150mg，qd，约10余年，仍在服用。
个人史：吸烟30年，20支/日，现已戒烟7年余，饮酒30年，白酒50-100g/日，现已限酒7年余，偶有饮酒。
家族史：父母已故（父亲因“白血病”去世，母亲因“脑溢血”去世），1兄1妹健在，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。
体格检查：ECOG评分1分，NRS评分0分，颈部全喉切除术后观，左侧上颈部可触及一肿物，大小约4。5*2cm，质韧，活动度差，无压痛，边界不清，右侧颈部未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，双下肢无水肿。
现病史：患者2年前（2019-04-08）于我院行“全喉切除术+颈部淋巴结清扫术（右）+气管切开气管造瘘术”，半月前无明显诱因发现左侧颈部肿物，约4*3cm，质韧，无疼痛，无红肿、破溃、流脓。5天前于我院行超声引导下颈部淋巴结穿刺示：鳞状细胞癌（中分化）浸润，建议住院手术治疗。
辅助检查：2019-03-27 电子纤维喉镜检查：会厌右侧肿胀，表面欠光滑，向下延伸至右侧梨状窝，声带光滑、活动正常。病理：(右侧室带活检）粘膜组织呈中度慢性炎，复鳞上皮增生较著，于粘膜下见小灶鳞状细胞癌（中分化）浸润。
2019-03-28 颈部CT增强扫描 会厌右侧占位性病变，考虑肿瘤可能性大，请结合喉镜检查，右侧颈部Ⅱ区肿大淋巴结，不除外转移瘤，请结合临床。
2019-4-18 肉眼所见：全喉：全喉切除标本一件，大小6*5*4cm，于后壁剖开，于右侧声门外侧，梨状隐窝处见灰白结节一个，大小3*2.5*2cm，侵及固有层，未侵及骨组织。肿物表面喉粘膜糜烂，范围1.5*1.5cm，肿物切面灰白质稍脆，其余喉粘膜轻度水肿。
镜下所见：（喉）中-高分化鳞状细胞癌（大小3*2.5*2cm），侵达深部软组织，未累及下方骨组织，未累及上、下、左、右、前、后切缘、会厌及舌骨断端。其余喉粘膜轻度水肿。送检（右侧2-4区淋巴结）可见癌转移（1/7）。
2021-12-30 颈部（彩超） 检查所见: 左侧颌下区及左侧颈部探及数枚肿大淋巴结，最大者4.6x2.1cm，结构不清；右侧颈部及锁骨上区未探及肿大淋巴结。结论：左侧颌下区及左侧颈部淋巴结肿大，转移瘤可能性大 。
2021-12-31 组织病理学：纤维组织内见鳞状细胞癌（中分化）浸润
2022.1.29崂山免疫结果：P16（+），EGFR（+），VEGF灶弱（+）
2022-1-25 PET/CT：喉癌术后所见，见气管造瘘影。左侧颈部II区软组织密度肿块，大小约37*41mm，放射性浓聚，SUVmax约18.5。左侧锁骨区2枚增大淋巴结，大小约10.0*11.0mm、8*11mm，放射性浓聚，SUVmax约15.9。左侧颈部及左侧锁骨上另见数枚小淋巴结，未见异常放射性浓聚。检查结论：喉癌术后复查：左侧颈部II区软组织密度肿块，代谢增高，SUVmax约18.5；左侧锁骨区2枚增大淋巴结，代谢增高，SUVmax约15.9；考虑淋巴结转移瘤；
②左侧颈部及左侧锁骨上数枚小淋巴结，未见异常代谢。
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疾病诊断
喉癌 术后 中-高分化鳞状细胞癌 （PT3N1M0 III期AJCC第8版）P16（+）EGFR（+），左侧颈部淋巴结复发，高血压病3级（极高危），冠状动脉性心脏病，脑血栓1cg帝国网站管理系统
治疗策略
放疗+泰欣生靶向治疗同步增敏1cg帝国网站管理系统
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放疗登记、建放疗病历：2022-02-071cg帝国网站管理系统
靶区勾画：2022-02-08；1cg帝国网站管理系统
物理计划完成：2022-02-09；1cg帝国网站管理系统
审核计划：2022-02-101cg帝国网站管理系统
放疗计划实施：2022-02-11 Truebeam 开始rapid-arc弧形调强放疗 1cg帝国网站管理系统
结束时间：2022-3-291cg帝国网站管理系统
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处方剂量：1cg帝国网站管理系统
转移淋巴结95% PGTV1-boost 7392cGy/224cGy/33f/6w
转移淋巴结 95% PGTV1 6996cGy/212cGy/33f/6w
区域淋巴结区95% PTV1 6006cGy/182cGy/33f/6w
二程计划：患者25次后，改用二程计划，8f。（总放疗次数 33次）
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放疗靶区及剂量分布以及Rapid-arc射野：1cg帝国网站管理系统
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放疗前后左侧颈部以及皮肤反应情况1cg帝国网站管理系统
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左图为放疗前（2022-2-11），右图为放疗结束时（2022-3-29）1cg帝国网站管理系统
放疗联合靶向治疗结束时影像学评估（彩超、MRI）：CR1cg帝国网站管理系统
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综合描述：检查所见，甲状腺大小尚可，内部声不均匀，腺体内探及数个囊实性结节。右叶大者1.2X0.8cm，左叶大者1.1X0.6cm，均形态规则，边界清，CDFI：余腺体内急流信号未见异常，双侧颈部未见明显有意义肿大淋巴结。1cg帝国网站管理系统
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检查结论：甲状腺结节，考虑结节性甲状腺肿（ Ti-RADS 3类）。1cg帝国网站管理系统
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诊断印象：口咽未见明显异常，喉部部分软骨缺如。喉咽区局部软组织略增厚、形态不规则；气管可见切开状态，双侧唾液腺大小形态正常。甲状腺双侧叶见结节样短T1信号影。左侧颈部小淋巴结影。下咽术后所见，左侧颈部小淋巴结影，请结合临床。双侧甲状腺改变，请结合超声检查。1cg帝国网站管理系统
放化疗联合靶向治疗结束3个月后颈部照片以及影像学评估（CR）1cg帝国网站管理系统
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2022-6-8拍摄1cg帝国网站管理系统
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第一排为2022-1-13，第二排为2022-6-171cg帝国网站管理系统
疗效评价：CR1cg帝国网站管理系统
治疗思路：本病例是一例局部晚期喉癌术后，对侧颈部淋巴结转移患者，患者初次治疗（手术治疗）后术后病理提示患侧有颈部淋巴结转移，患者有术后放疗指证，患者未行放疗，是2年后对侧颈部淋巴结复发一个重要原因，目前经多模态影像检查提示患者目前单纯健侧颈部淋巴结复发，无远处转移，根据最新版CSCO指南，如果能行手术切除，手术放在第一位，如果不能手术切除，如果未放疗，首选放疗，如果曾放疗过，参考远处转移，选择化疗或者化疗+靶向或者免疫治疗。患者因内科原因，存在手术禁忌症，故选择放疗，鉴于患者高龄，有内科疾患，未选择顺铂放疗增敏，而选择泰欣生靶向治疗。1cg帝国网站管理系统
相关副反应：放疗左侧颈部出现2度放射性皮炎，放疗结束3个月后皮肤恢复正常，未出现皮疹、腹泻等不良反应。1cg帝国网站管理系统
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经验总结
1、放射治疗是肿瘤综合治疗中必不可少的一部分，放射治疗的精髓：精准和个体化。精准包括精准勾画靶区、精准计划设计、精准施治；个体化包括勾画靶区和计划设计的个体化，根据患者的年龄、疾病分期、治疗的目的给予个体化勾画靶区以及计划设计，保证患者治疗能够顺利进行，治愈患者的同时，保证患者有较高的生活质量。1cg帝国网站管理系统
2、头颈部鳞癌放疗过程中，泰欣生作为EGFR抑制剂， 靶向同步治疗，缩瘤效果明显，并且副作用可控。1cg帝国网站管理系统
点评
该患者是是一例局部晚期喉癌术后，患者未接受术后放疗，2年后复发转移对侧颈部淋巴结，因转移淋巴结较大，且存在乏氧情况，若单纯放疗，放疗敏感性较差，泰欣生（尼妥珠单抗）本身具有抗肿瘤外，还具对放疗增敏的作用，故在不能行化疗的情况下，给予泰欣生靶向治疗，患者缩瘤效果显著；本患者处方剂量特别之处在于，转移淋巴结内收推量，给予更高的放射剂量，提高了肿瘤靶区的平均剂量，在不增加正常组织损伤的情况下，更有利于精准的治疗肿瘤，达到更好的缩瘤效果。1cg帝国网站管理系统
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通过本患者的治疗经历，可以看出两种治疗模式的结合可做为一种更具有针对性和缩瘤效果的治疗方案为头颈部大肿块肿瘤患者的根治性放疗临床提供选择。1cg帝国网站管理系统
